Vicedirektør kendte til belastende oplysninger om Field's-gerningsmands forløb: Gav aldrig advarslen videre til taskforce

Blot to dage efter at en 22-årig mand dræbte tre personer i Fields, modtog vicedirektøren i Region Hovedstadens psykiatri en advarsel om, at der var sket alvorlige fejl i gerningsmandens forløb i psykiatrien.

Men oplysningerne kom aldrig videre til den task force, som regionen selv nedsatte til at undersøge forløbet. Det er på trods af, at modtageren af mailen, vicedirektør Ida Hagemann, selv sad med i taskforcen.

Det kan TV 2 afdække på baggrund af en aktindsigt i dokumenter hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

Afsenderen af advarslen var en psykolog, som havde deltaget i behandlingen af gerningsmanden i halvåret op til skyderiet, og meldingen fra psykologen var ikke til at misforstå:

“Der er sket alvorlige fejl i denne sag”.

Psykolog tilbød at deltage i undersøgelse

Psykologen gjorde allerede her vicedirektøren opmærksom på, at en overlæge “fuldstændigt” havde tilsidesat både psykologens og en anden specialpsykologs udredning af gerningsmanden.

Hun mente, at manden havde fået en forkert diagnose og derfor også en fejlagtig behandling.

I mailen til Ida Hagemann sluttede psykologen med et tilbud om at stille sig selv til rådighed.

“Jeg deltager gerne i en undersøgelse om pt’s (patientens, red.) forløb i psykiatrien. Jeg mener ikke, at pt. (patienten, red.) har fået den hjælp, han skulle have”.

- Vicedirektøren kvitterede med, at gøre psykologen opmærksom på, at Region Hovedstadens Psykiatri var i gang en patientsikkerhedsanalyse og, at det også var besluttet, at en task force skulle undersøge forløbet, og skrev så:

“Det er min forventning, at alle relevante spørgsmål og overvejelser vil blive afdækket, og det er også min forventning, at du i den forbindelse vil få mulighed for at udtale dig.”

Men selvom Region Hovedstaden altså igangsatte to forskellige undersøgelser af forløbet, og trods løfter om det modsatte, så blev psykologen aldrig hørt i regionens egne undersøgelser.

Taskforce-medlem undrer sig

Ida Hagemann endte selv med at få en fremtrædende rolle i hele efterspillet. For udover at være vicedirektør, så var hun også ét af de fem medlemmer i den taskforce som Region Hovedstaden og Sundhedsministeriet nedsatte til at kulegrave forløbet og undersøge, om der var noget som ‘systemet’ kunne lære.

Blandt andet skulle taskforcen lave en "Dybdegående faglig afdækning af forløbet i Region Hovedstadens psykiatri med henblik på vurdering af det samlede patient- og behandlingsforløb".

Alligevel fik taskforcen aldrig kendskab til indholdet i psykologens advarsel. Det fastslår Merete Nordentoft, som selv sad med i taskforcen som formand for Dansk Psykiatrisk Selskab.

- Nej, vi har ikke set den (bekymringsskrivelsen, red.). Jeg ved kun, at den er sendt, efter at angrebet har fundet sted, og at det er grunden til, at Styrelsen for Patientsikkerhed åbner en sag. Så ved jeg ikke mere.

Psykologs forklaringer var afgørende i styrelses kortlægning af forløbet

Taskforcen præsenterede i efteråret resultatet af dens granskning af forløbet. Men formand Tina Gram Larsens ord lød det på pressemødet:

- Vi kan vel nærmest skære ud i pap, at vi ikke har fundet noget, der gik galt.

Under retssagen mod gerningsmanden lød dog en helt anden konklusion, da resultatet af en undersøgelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed blev lagt frem.

Konklusionerne, der hidtil havde været ukendte i offentligheden, baserede sig i høj grad på en otte sider lang udtalelse fra den selv samme psykolog, som i dagene efter skyderiet kontaktede vicedirektør Ida Hagemann.

Behandlingen lå “væsentligt under normen for almindelig anerkendt lægefaglig standard", den rigtige diagnose blev sammen med vurderinger af mandens farlighed tilsidesat for i stedet at fokusere på den forkerte, hvilket satte gang i en kæde af forkerte beslutninger op til skyderiet, lød det fra to specialister, der på vegne af styrelsen havde gransket forløbet.

De i offentligheden hidtil ukendte konklusioner fik Merete Nordentoft til fundamentalt at gøre op med de konklusioner, hun selv havde været med til at tegne op i Region Hovedstadens taskforce.

- Der er stor sandsynlighed for, at det ikke var sket med den rette diagnose og den rette medicinering. Risikoen for, at han havde skudt i Field’s, havde været meget, meget mindre, sagde Merete Nordentoft onsdag i et interview med Politiken.

Regionsrådsformand invitere til nyt møde efter retssag

Overfor TV 2 uddyber Merete Nordentoft, at netop oplysningerne om psykologens bekymringer burde have været videregivet til task forcen.

- Det ville jeg da gerne have haft adgang til. Det kunne jo være, at det havde været med til at understøtte vores anbefalinger.

Ida Hageman afviser at stille op til interview med TV 2. I et skriftligt svar skriver hun:

”Hverken bekymringshenvendelsen eller eventuel udtalelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed er indgået direkte i Task Forcens arbejde, men bekymringen om uenighed om blandt andet diagnosen indgik i Task Forcens afdækning af forløbet.”

Taskforcens formand, Tina Gram Larsen, der til daglig er lægefaglig direktør i Region Nordjylland, afviser at svare på spørgsmål fra TV 2. Hun fastholder dog konklusionen, som hun tegnede op på pressemødet.

- På baggrund af de oplysninger, vi har haft, mener jeg ikke, at vi kunne konkludere anderledes end vi gjorde. Region Hovedstaden må vurdere, om der er nye oplysninger, der giver anledning til at kigge på anbefalingerne igen, siger Tina Gram Larsen til TV 2.

Udover Task Forcen, lavede Region Hovedstaden også en patientsikkerhedsanalyse. 

Heller ikke her blev psykologen hørt. Det fremgår af det materiale, som TV 2 har fået aktindsigt i, hvor psykologen over for Styrelsen for Patientsikkerhed lufter sine frustrationer:

- På den måde ved jeg heller ikke, om man i sikkerhedsanalysen har adresseret den uenighed, der var i hans forløb, skrev psykologen.

Onsdag valgte formanden for Region Hovedstaden, Lars Gaardhøj (S), at invitere både Styrelsen for Patientsikkerhed og medlemmerne af taskforcen til et møde efter sommerferien.

- Hvis der i kølvandet på retssagen er kommet ny viden eller nye vurderinger af patientens forløb, så skal det indgå i vores fortsatte arbejde. Derfor vil jeg efter sommerferien invitere Styrelsen for Patientsikkerhed og vores Task Force til at tage et fællesmøde for at drøfte, om vi kan gøre noget mere, eller om nogle af de indsatser, vi har startet, skal skærpes, sagde Lars Gaardhøj til DR.