Lennarts død kunne have været forhindret: Kommune får sønderlemmende kritik

I ti måneder har advokatfirmaet Elmann gransket hele forløbet omkring 51-årige Lennart Henriksens død på en iskold terrasse på et plejecenter i Albertslund Kommune.

Nu er advokatundersøgelsen blevet offentliggjort, og den rammer Albertslund Kommune som en bombe.

For konklusionen er klar.

Graverende kommunale svigt og fejl afløser hinanden og skaber en sneboldeffekt, der fører frem til Lennart Henriksens død en vinterkold morgen klokken 04.10 den 3. januar 2019.

Du kan læse mere om baggrunden for Lennart Henriksens død her:

En lang række svigt og fejl

Informationer om, hvor syg Lennart Henriksen egentlig er og hvilke plejebehov han har, kommer ikke frem til de rigtige personer, og gentagne advarsler om, at den er helt gal, bliver overhørt.

Blandt andet forsøgte både Lennart Henriksens familie og hans tidligere bosted forgæves at advare Albertslund Kommune adskillige gange.

Derudover har kommunens medarbejdere begået graverende sagsbehandlingsfejl gennem hele forløbet op til Lennart Henriksens død.

Blandt andet blev Lennart Henriksen fejlvisiteret til et bosted, som overhovedet ikke kunne varetage hans skrøbelige helbred med blandt andet hjerteproblemer og vejrtrækningsproblemer.

Allerede kort tid efter Lennart Henriksens indflytning på det nye midlertidige botilbud kom de første meldinger til kommunen om hans udfordringer. Sådanne meldinger tog til i intensitet og antal frem mod december 2018.

Botilbuddet meddelte blandt andet, at Lennart Henriksen havde behov for en mere intensiv bemanding og var faldtruet. Han var indlagt på hospital og sygehus ad flere omgange, hvor han modtog behandling for forskellige somatiske lidelser. Men alligevel forholder Albertslund Kommune sig passivt.

I rapporten står der blandt andet:

- Kommunen reagerede ikke umiddelbart med at undersøge borgerens forhold nærmere, med henblik på en afklaring af indstilling til et mere intensivt tilbud. Herved blev det socialretlige hurtighedsprincip tilsidesat.

Efter flere nødråb og på baggrund af kommunens passivitet meddelte det nye bosted til sidst via advokat, at borgeren ville blive sat på gaden fredag den 21. december klokken 12, hvis ikke kommunen havde fundet et nyt og mere passende sted til borgeren inden da.

Derved opstod der pludseligt et akut behov for at finde et passende sted til Lennart Henriksen.

I panik anbragte kommunen Lennart Henriksen på kommunens Rehabiliteringsenhed. Et plejecenter, der ikke havde ressourcer til at passe på en mand med de svære somatiske og psykiske udfordringer, som Lennart Henriksen havde.

Opholdet på rehabiliteringscenteret skulle have været midlertidigt. Men det endte altså med at koste Lennart Henriksens liv.

Han lå hjælpeløs i kulden

Men udover de mange svigt og fejl har advokaterne også har fundet nye afgørende detaljer, der ændrer opfattelsen af, hvad der egentlig var årsagen til Lennart Henriksens død.

Oprindelig lød forklaringen, at han faldt om med et hjertestop på plejecenterets terasse, hvor han efterfølgende lå i over fire timer, inden han blev fundet.

Men billeder fra dødstedet sammenholdt med Lennart Henriksens skader, viser at han har vendt sig efter faldet.

I redegørelsen skriver advokaterne:

- Det er blevet afdækket, at borgeren med al sandsynlighed ikke døde af et akut hjertesvigt, men derimod er faldet forover på terrassen, har pådraget sig mindre skader på knæ og i ansigt, har fået vendt sig rundt på ryggen, men ude af stand til at komme op eller tilkalde hjælp, og på et tidspunkt herefter er afgået ved døden som følge af hjertesvigt.

Hjertestoppet er altså først kommet et stykke tid efter faldet. Konklusionen er, at han formentlig kunne have være reddet, hvis han var blevet fundet.

- Undersøgelsen konkluderer derfor, at borgeren har været i live i et tidsrum efter sit fald, og at et mere jævnligt og intenst tilsyn med borgeren, sandsynligvis kunne have forhindret borgerens død, skriver advokatfirmaet Elmann i sin redegørelse.

Borgmester angrer

Albertslunds borgmester, Steen Christiansen (Soc.dem), lægger sig fladt ned efter advokatundersøgelsens kradse kritik. Han beklager forløbet og de mange fejl over for Lennart Henriksens familie.

- Vi beklager dybt og inderligt. Vi siger undskyld for hele det samlede forløb op til Lennarts død. Vi siger undskyld for forløbet omkring bostederne. Vi siger undskyld for forløbet på kommunens rehabiliteringscenter. Og sidst men ikke mindst, så siger vi undskyld til de pårørende, for de helt utilstrækkelige informationer, som de har modtaget igennem hele forløbet, siger Steen Christiansen, til TV 2 Lorry.

Ifølge borgmesteren skal kommunen nu lære af Lennart Henriksens dødsfald og iværksætte tiltag, der kan forhindre at lignende hændelser sker. Helt i tråd med hvad advokatundersøgelsen anbefaler.

- Rapporten anbefaler på baggrund af undersøgelsen, at der iværksættes et uddannelsesforløb for kommunens sagsbehandlere i forvaltningslovens, servicelovens og retssikkerhedslovens bestemmelser om, hvordan en sagsbehandling skal gennemføres for at sikre at borgeren får det rette tilbud, idet undersøgelsen har afdækket betydelige fejl i kommunens sagsbehandling i denne forbindelse.

Advokatundersøgelsen anbefaler også, på baggrund af kommunens håndtering og mangelfulde hjælp til Lennart Henriksen, at der bør iværksættes ansættelsesretlige reaktioner overfor ansatte – såvel tidligere ansvarlige som nuværende ansatte.

Ifølge TV 2 Lorrys oplysninger har direktøren for Børn, Sundhed og Velfærd i Albertslund Kommune for nylig fratrådt sin stilling. Men om det skyldes Lennartsagen er ikke verificeret. H

Hvilke personalemæssige konsekvenser sagen vil få, har Albertslund Kommune endnu ikke meldt ud.