Afdelingstop afviste sager om fejl på Rigshospitalet: - Problemet er stort
Styrelsen for patientsikkerhed oplyser til TV 2, at de nu vil undersøge alle regioner for, om de overholder gældende regler.
PRÆCISERING: I en tidligere version fremgik det, at indberetningerne var blevet slettet, men det er ikke korrekt. Indberetningerne er i stedet blevet afvist, selv om det ifølge Rigshospitalet ikke burde være sket.
På Rigshospitalet i København har ledende medarbejdere afvist indberetninger om farlige eller potentielt farlige situationer for patienterne.
Det kan TV 2 afsløre.
Konsekvensen kunne være, at han fik et hjertestop eller en blodprop.
156 rapporteringer ud af 3700 fra personalet i 2018 er endt i rapporteringssystemets skraldespand. 56 af dem med en sådan karakter, at det aldrig burde være sket.
Det vurderer overlæge og risikomanager på Rigshospitalet, Mark Krasnik.
- Det er et spørgsmål om vores patientsikkerhedskultur, siger han til TV 2.
- Hvorfor gør man det?
Når der sker fejl eller opstår situationer med fare for fejl, skal personalet indberette det som en såkaldt utilsigtet hændelse – i fagsprog kaldet UTH. De ender hos Styrelsen for Patientsikkerhed, så man kan lære af fejlene.
Ifølge Danske Patienter er det en vigtig form for postkasse, der sikrer patienternes sikkerhed.
- Så det er en skidt tendens, hvis man begynder at luge ud i det, siger vicedirektør Annette Wandel til TV 2.
- Hvorfor i alverden har man gjort det?
Læge afviste indberetning
Vicki Flygenring Gudmandsen, der er sygeplejerske på Rigshospitalet, har oplevet at få afvist en rapport.
Hun havde beskrevet en situation, hvor en patient på grund af personalemangel ikke fik medicin til tiden og ikke fik taget vigtige blodprøver.
- Konsekvensen kunne være, at han fik et hjertestop eller en blodprop, siger hun.
Men en læge på afdelingen afviste den.
- Han sagde til mig, at han i samråd med ledelsen ikke mente, at det var en utilsigtet hændelse, siger hun til TV 2.
Samme fejl flere steder
Men netop episoder, som én afdeling kan anse som en ubetydelig engangshændelse, kan i det store billede afsløre farlige arbejdsgange.
Det mener Annette Wandel fra Danske Patienter.
- Med en stor database af hændelser kan man se, om der opstår samme fejl flere steder, og så rette op på arbejdsgangen, siger hun til TV 2.
- Det har eksempelvis ført til, at man nu hælder medicin op bag lukkede døre, fordi man fandt ud af, at der flere steder skete fejl, når man blev forstyrret.
- Det har eksempelvis ført til, at man nu hælder medicin op bag lukkede døre, fordi man fandt ud af, at der flere steder skete fejl, når man blev forstyrret.
Jeg tror faktisk, det er et nationalt problem.
Bryder med anonymitet
De medarbejdere, der angiver hændelser i systemet, er ifølge loven sikret at en indberetning ikke for negative konsekvenser for rapportøren, så de ikke skal frygte at blive straffet for deres fejl.
Rapportøren har mulighed for at rapportere anonymt men det sker sjældent på Rigshospitalet hvilket giver grundlag for at hændelsen kan blive belyst yderligere hvis nødvendigt
Men i flere tilfælde har Rigshospitalet brudt med det princip.
Ligesom Vicki Flygenring Gudmandsen har kollegaen Christine Dahl oplevet at blive prikket på skulderen af ledelsen på sin afdeling efter at have indberettet en sag.
- Det er ikke nogen rar situation, siger hun til TV 2.
- Det er jo et ”no blame-system”. Man skal ikke kunne pege fingre ad nogen. Det er for at lære og for at passe på patienterne.
Et stort problem
Ifølge lektor for sundhedsret ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, har Rigshospitalet handlet ”helt ved siden af skiven” og stik imod reglerne.
- Problemet er stort, siger han til TV 2.
- Hvis ledelsen sidder og sorterer i indberetningerne og kender dem, der indberetter, så nedbryder man skellet mellem den lærende og den sanktionerende del, og systemet mister troværdighed, siger han til TV 2.
Han frygter, at færre vil indberette UHT'er.
Undersøger resten af landet
På Rigshospitalet gennemgår man nu hele databasen for afviste sager, og de ansvarlige læger er bedt om en redegørelse.
Samtidig har hospitalet alarmeret hele Region Hovedstaden om sagen.
- Jeg tror faktisk, det er et nationalt problem, siger risikomanager på Rigshospitalet, Mark Krasnik, til TV 2.
Styrelsen for patientsikkerhed oplyser til TV 2, at de nu vil undersøge alle regioner for, om de overholder gældende regler.
