Allerede i 2023 vurderede Socialtilsyn Hovedstaden, at "botilbuddet i lav grad levede op til kvalitetskravene" - og derfor gennemførte tilsynet i 2023 hele seks uanmeldte besøg på bostedet HabitusHuset Ny Mårumvej i Nordsjælland.
Det fremgår af en 15 sider lang redegørelse, som tilsynet netop har sendt til socialminister Pernille Rosenkrantz-Theil (S). En redegørelse, som TV 2 Kosmopol har aktindsigt i.
Bostedet er netop blevet lukket af Socialtilsyn Hovedstaden, efter TV 2 Kosmopol har dokumenteret, hvordan flere beboere blev udsat for massivt omsorgssvigt, mens de var i bostedets varetægt.
Beboer døde som følge af ætsningsskader
Værst gik det for beboeren Nanna Kirstine Dahl, der 1. juni døde som følge af de ætsningsskader, som hun pådrog sig på bostedet, mens hun var i personalets varetægt.
Den alvorlige hændelse rystede socialministeren:
- Jeg tror faktisk ikke, at jeg nogensinde har hørt om noget så rædselsfuldt, at man kan dø af sine ætsningsskader på denne her måde, sagde Pernille Rosenkrantz-Theil til TV 2 Kosmopol i begyndelsen af juni.
- Jeg forstår ikke, hvordan det skulle kunne ske. Og derfor afventer jeg jo nu dels, hvad politiet finder frem til, fordi det her er jo blevet politianmeldt, og så har jeg selv bedt om at få en redegørelse omkring det. For jeg forstår det simpelthen ikke. Vi mangler nogle konkrete svar på, hvad i alverden er det, der er foregået på det her sted, sagde socialministeren og bad om en redegørelse fra socialtilsynet.
Den redegørelse er nu landet på ministerens bord.
Socialtilsyn Hovedstaden har ikke ønsket at kommentere på redegørelsen.
- Nu ligger den hos ministeriet, og så afventer vi deres vurdering, siger tilsynschef Dan Theolander Holmgreen til TV 2 Kosmopol.
Og socialministerens presseafdeling oplyser, at ministeren ikke ser på sagen før efter sin sommerferie.
Lektor i socialret er rystet
Eva Naur har nærlæst redegørelsen. Hun er lektor i socialret på Aarhus Universitet og har gennem sine snart 20 år som jurist fulgt bostedsområdet tæt.
- Den korte version er, at det er godt, stedet er lukket. Men jeg tænker også, hvorfor er de her beboere ikke blevet hjulpet før, siger hun til TV 2 Kosmopol.
Det er især den høje personalegennemstrømning, som tilsynet både på de mange kontrolbesøg og nu i redegørelsen har fokus på. Tilsynet skriver, at en del af beboerne "blev påvirket negativt af denne gennemstrømning af personale".
"Første gang, socialtilsynet var i overvejelser omkring sanktioner over for tilbuddet" var i marts 2023, skriver tilsynet i redegørelsen.
Og netop det faktum, at problemerne var tydelige allerede 13 måneder før den alvorlige hændelse, som førte til Nanna Kirstine Dahls død, undrer Eva Naur. Særligt når socialtilsynet allerede overvejede indgreb over for bostedet.
- Jeg er rystet over, at tilsynet først her i 2024 for alvor skrider til handling. Redegørelsen viser jo, at der har været alvorlige problemer længe, siger hun.
(Artiklen fortsætter efter boksen)
Spørg Os - Afstemning
_
For Eva Naur afslører redegørelsen det helt store problem, at borgerne bliver glemt i den måde, myndighederne har opbygget tilsyn på.
- Ved at så tvivl om tilsynets agereren, søge stribevis af aktindsigter og ved at bruge alle mulige klagemuligheder har bostedet kunnet forlænge processen. Samtidig har tilsynet meget fokus på myndighedsregler. Og mens den proces og boksekamp kører, bliver beboernes trivsel nærmest helt glemt.
Det er beboernes hjemkommuner, der har ansvaret for de enkelte borgers rettigheder, forklarer Eva Naur. Ifølge hende virker det til, at kommunerne undlader at agere på dårlige forhold, når bostederne er godkendt af tilsynet.
- De bør besøge deres borgere mere, og så bør kommunerne være bedre til at se, når der er alarmklokker i tilsynsrapporter, uddyber lektoren i socialret og fortsætter:
- Det er indiskutabelt kommunens ansvar at sikre, at borgerne rent faktisk får den hjælp, de skal have. Og ja, om kommunen også får den ydelse, de betaler for.
Efterlyser mere samspil mellem kommune og tilsyn
Det borgerrettede- og myndighedstilsynet spiller ifølge Eva Naur ikke sammen.
- Hvorfor giver tilsynet ikke besked direkte til kommunen, når de konstaterer opmærksomhedspunkter? spørger Eva Naur.
Hun mener, det er dybt bekymrende, når det af redegørelsen fremgår, at tilsynet først skriver en bekymringshenvendelse til de kommuner med borgere på bostedet den 28. maj i år. En måned efter den alvorlige hændelse med Nanna Kirstine Dahl - og et mere end år efter de første alvorlige opmærksomhedspunkter i 2023.
- En forudsætning for borgeres sikkerhed på bosteder er, at der er direkte kommunikation til kommunerne, og at kommunerne også handler på det. Det bekymrer mig dybt, at det ikke sker, siger Eva Naur.
Hele 542 gange i 2023 modtog Socialtilsyn Hovedstaden en henvendelse fra whistleblowere, og i år har det allerede fået 313 anonyme whistleblow-henvendelser, står der i redegørelsen.
- Det er voldsomme tal, og det i sig selv tyder på, at der er udfordringer med kvaliteten i bostederne, siger Eva Naur.
- Men det overrasker mig desværre ikke, at der så mange henvendelser, og jeg tror kun, det er er toppen af isbjerget.
HabitusHuset erkender for ringe kvalitet
I indledningen til et høringssvar til Socialtilsynet den 18. juni skriver direktøren for Habitus-koncernen, Martin Godske og erkender den manglende kvalitet på bostedet:
"Vi er enige med Socialtilsynet i, at HabitusHuset Ny Mårumvej (NMV) skal lukkes, fordi vi på det pågældende bosted ikke længere kan sikre den nødvendige kvalitet."
