Nanna døde efter voldsomme ætsningsskader på bosted

30-årige Nanna Kirstine Dahl sov stille ind lørdag aften efter at have svævet mellem liv og død på Rigshospitalet. 

Det sker godt et måned efter, at hun den 28. april om morgenen blev fundet på sit bosted smurt ind i egen afføring og med voldsomme ætsningsskader på kroppen.

Nanna Kirstine Dahl kom fra Hvidovre og havde Downs syndrom, infantil autisme og var uden sprog, og derfor boede hun på det private bosted HabitusHuset Ny Mårumvej i Græsted. 

På brandsårsafdelingen på Rigshospitalet slår lægerne fast, at 12,5 procent af Nanna Kirstine Dahls hud på kroppen var blevet ætset. På hospitalet fører ætsningsskaderne også til akut nyresvigt. 

Det kan TV 2 Kosmopol fortælle efter at have set Nanna Kirstine Dahls sundhedsjournal, ligesom en tidligere overlæge på netop brandsårsafdelingen på Rigshospitalet har vurderet sagen efter at have læst journalen. TV 2 Kosmopol har også talt med Nanna Kirstine Dahls forældre og flere medarbejdere fra bostedet, der har været tæt på hændelsen.

Bostedet selv vil ikke stille op til interview, men bekræfter i et nyhedsbrev til pårørende, som TV 2 Kosmopol er i besiddelse af, at en beboer var kommet "svært til skade."

Sagen forfærder eksperter - herunder lektor i socialret fra Aarhus Universitet Eva Naur.

- Der er sket et omsorgssvigt. Nanna har ikke fået den hjælp og omsorg, som hun har brug for. De har pligt til at passe på hende.

- Det her er noget af det værste, jeg har hørt om. Det er frygteligt, siger Eva Naur, til TV 2 Kosmopol.

Få dage før Nanna Kirstine Dahls død oplyste Nordsjællands Politi til TV 2 Kosmopol, at politikredsen efterforskede den pågældende sag, og at man "på grund af den igangværende efterforskning ikke har yderligere oplysninger eller kommentarer at give." 

Ifølge Nanna Kirstine Dahls far, Sonny Dahl, har datteren i de seneste uger ligget i kunstigt koma, og hun blev foruden akut nyresvigt også behandlet for en tilstødt lungebetændelse og blodforgiftning.

Lægerne havde også advaret Sonny Dahl om, at det ikke var sikkert, at Nanna Kirstine Dahl ville overleve, fortæller han.

I sundhedsjournalen, som TV 2 Kosmopol har fået fuldmagt og samtykke til at se, nævnes overvejelser om genoplivning og mulighederne for palliation - altså en lindrende behandling af lidelser og de symptomer, som kan være forbundet med en livstruende sygdom.  

Få dage før Nanna Kirstine Dahls død sagde Sonny Dahl til TV 2 Kosmopol: 

- Det er så grotesk. Jeg kan ikke tage på arbejde. Jeg kan ingenting. Jeg kan kun tænke på Nanna, og jeg kan ikke være glad, når jeg ved, hun ligger og kæmper for sit liv, sagde Sonny Dahl.

I et nyhedsbrev til beboernes pårørende på HabitusHuset Ny Mårumvej dateret den 30. maj gav lederen af bostedet en status på Nanna Kirstine Dahl. 

Hun orienterede om, "at situationen desværre fortsat er kritisk og der desværre under indlæggelsen er opstået andre komplikationer, som nu udfordrer hele situationen," står der i nyhedsbrevet, som TV 2 Kosmopol er i besiddelse af.

Uklare omstændigheder

TV 2 Kosmopol har fået fuldmagt og samtykke fra Nanna Kirstine Dahls forældre til at bringe billederne af ætsningsskaderne på Nanna Kirstine Dahls krop. TV 2 Kosmopol har valgt ikke at vise alle ætsningsskader af et etisk hensyn til Nanna Kirstine Dahl. 

Nanna Kirstine Dahl fik baseætsningsskader på begge kinder, næsen, hagen og panden. Der var også ætsningsskader på kønsdele, højre side af bughulen, på brystkassen, på begge baller og på bagsiden af låret. Der blev målt en pH-værdi på 11,5. 

Det er fortsat omgærdet af mystik, hvordan Nanna Kirstine Dahl blev ætset. I nogle af de første notater i hendes sundhedsjournal fremgår det, at hun “under uklare omstændigheder (blev) fundet indsmurt i rengøringsmiddel med stærk klorlugt på bosted.”

Senere står der, at “det er usikkert, hvad der er sket, og med hvilket kemikalie, muligvis klorin (i høj koncentration).”

Men det står altså klart, at ulykken skete i HabitusHusets varetægt. 

Nanna Kirstine Dahl havde ikke selv noget sprog, så hun kunne ikke fortælle, hvad der var sket. Hendes far, Sonny Dahl, mener ikke, at datteren selv kunne have påført sig et ætsende kemikalie. 

- Hverken hænder eller fødder har syreangreb. Hun har det kun på kroppen. Det, synes jeg, stiller virkelig mange spørgsmål, siger han. 

Sonny Dahl har fået at vide, at der ikke var noget kemikalie eller rengøringsmiddel at finde i nærheden af Nanna Kirstine Dahl. 

- Så for mig virker det som om, man prøver at dække over et eller andet. For der er jo nogen, der har fjernet noget deroppe fra.

Kommune har politianmeldt bosted

Nannas Kirstine Dahls mor, Lone Dahl Jensen, er dybt forarget over HabitusHuset ageren i sagen.

- Vi har ikke fået nogen som helst forklaring på, hvad der er sket. Bostedet siger bare, at de ikke ved, hvad der er sket. Det er meget skræmmende at opleve, at man som mor ikke kan få en forklaring på, hvad der er sket med ens barn, siger hun til TV 2 Kosmopol.

Også Hvidovre Kommune, som betalte for Nanna Kirstine Dahls ophold på det private bosted, mangler tilstrækkelig information om sagen. Derfor valgte man allerede inden Nanna Kirstine Dahls død at politianmelde HabitusHuset Ny Mårumvej. Det oplyser direktør for blandt andet Center for Handicap og Psykiatri, Tine Larting.

- Vi har en borger, som under botilbuddets varetægt er kommet rigtig alvorligt til skade, og vi har simpelthen ikke kunne få en forklaring på, hvordan det her kan være sket, til trods for at vi har spurgt gentagende gange, siger Tine Larting. 

- Så vi har tænkt, at vi hellere måtte have politiet til at hjælpe os med at finde ud af, hvad der var op og ned i den her sag, siger Tine Larting til TV 2 Kosmopol. 

I Nanna Kirstine Dahls sundhedsjournal fremgår det, at også en medarbejder fra Rigshospitalet har politianmeldt sagen, som altså nu efterforskes af Nordsjællands Politi. 

Eksperter: Det er omsorgssvigt

Ida Marie Mundt, der er lektor i specialpædagogik hos Københavns Professionshøjskole, kalder sagen “super alvorlig,” og hun mener, at ansvaret for ulykken ligger hos HabitusHuset.

- Det er jo et uheld, som ikke må ske. Der er tale om omsorgssvigt. Og jeg synes, at det er stedet, der har begået det svigt. Det er rammerne og rutinen i huset, der gør, at det her er sket, siger hun til TV 2 Kosmopol.

Ida Marie Mundt har set billederne af Nanna Kirstine Dahls skader, og trods et stort kendskab til bosteder for borgere med handicap mindes hun ikke at have set noget lignende før.

Hun sidder tilbage med ét konkret spørgsmål:

- Hvor var de mennesker, der skulle passe på hende?

Nanna Kirstine Dahl var henvist til at bo på HabitusHuset Ny Mårumvej efter den såkaldte paragraf 108. Opholdet kostede ifølge Nanna Kirstine Dahls mor, Lone Dahl Jensen, Hvidovre Kommune 3,6 millioner kroner om året, og der var som udgangspunkt altid én pædagog til én beboer hver dag. Om natten var der også altid en vågen nattevagt til rådighed.

Social-, Bolig- og Ældreministeriet beskriver paragraf 108-tilbud som en "boform, der er egnet til længerevarende ophold, til personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller pleje, omsorg eller behandling, og som ikke kan få dækket disse behov på anden vis."

Lektor i socialret fra Aarhus Universitet Eva Naur mener også, at Nanna Kirstine Dahl er blevet udsat for et klart omsorgssvigt.

- Hvor stort, svigtet er, afhænger af, om det er en ulykke, som personalet ikke har kunne gardere sig imod, siger Eva Naur.

Hun understreger, at det er et selvstændigt problem, at Nanna Kirstine Dahl også blevet fundet indsmurt i egen afføring.

Kunne ende fatalt

For at sikre den bedst mulige behandling var Nanna Kirstine Dahl i kunstigt koma flere gange i løbet af sin tid på Rigshospitalet. Det fremgår af hendes sundhedsjournal. Det har blandt andet gjort det muligt at give hende væske gennem drop i forbindelse med behandling for akut nyresvigt. 

Et større brandsår giver en generel inflammation, som kan påvirke flere organer i kroppen, men primært nyrerne, oplyser brandsårsansvarlig overlæge Rikke Holmgaard på Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet.

Det sker også ofte, at patienter med brandsår får akut nyresvigt på grund af dehydrering i løbet af behandlingen. Det opstår i arbejdet med at give den helt rette mængde væske til patienten. Hvis der gives for meget, kan patienten få vand i lungerne, og hjernen kan svulme op. Og hvis der gives for lidt, kan patienten få nyresvigt.

- Vi vil helst gå helt på knivsæggen, hvor vi giver nok væske, men ikke for meget. Men vi ser tit, at det ikke kan lade sig gøre fuldstændigt, siger Rikke Holmgaard, og understreger, at det er nemmere at behandle nyresvigt end vand i andre organer, som potentielt kan være dødeligt.

Hun udtaler sig ikke om den konkrete sag, men hun siger helt generelt, at det er sværere at behandle patienter med eksempelvis Down syndrom. Derudover pointerer hun, at personer med Downs syndrom ældes lidt hurtigere, end andre mennesker gør, og at de kan have nogle organ-uregelmæssigheder.

- Så derfor kan det godt være, at de er stillet dårligere end andre, der ikke har det syndrom.

Bjarne Alsbjørn, der er dr. med. og tidligere overlæge på netop brandsårsafdelingen på Rigshospitalet, har set Nanna Kirstine Dahls sundhedsjournal.

Han har ikke en finger at sætte på Rigshospitalets indsats, men han vurderede inden Nanna Kirstine Dahl gik bort, at ætsningsskaderne har medvirket til akut nyresvigt - og at sidstnævnte kunne ende fatalt for Nanna Kirstine Dahl, fordi hendes indre organer er ældre end andre 30-åriges, da hun har Downs syndrom. 

- Kroppen kan ikke blive ved med at stå mål til det her. Og så vil organfunktioner stoppe stille og roligt eller i hvert fald geare ned. Og det sker især for en patient med Downs syndrom, siger Bjarne Alsbjørn. 

Nanna Kirstine Dahls far, Sonny Dahl, sagde inden datteren gik bort, at man ville forsøge at frakoble Nanna Kirstine Dahl respiratoren, hvis lægerne kunne få bugt med blodforgiftningen og lungebetændelsen. Lige til det sidste håbede man på, at hun ville overleve.

- Men hvis nyrerne ikke kommer i gang, hvilket der sandsynligvis kun er en lille chance for, så giver det sig selv, hvor vi ender henne, sagde Sonny Dahl. 

Så sandsynligheden for, at hun overlever, er ikke så stor nu?

- Den er ikke særlig stor, nej. Men chancen er der, sagde Sonny Dahl i dagene op til dødsfaldet. 

Voksende bekymring hos tilsyn

Habitus-koncernen har tidligere fået kritik i offentligheden. Tilbage i 2018 kunne Fagbladet FOA i en række artikler afsløre svigt af beboere på Habitus' bosteder, og at Habitus brugte millioner af skattekroner på at købe ydelser af sig selv.  

TV 2 Kosmopol har også tidligere afdækket kritisable forhold på HabitusHuset Ny Mårumvej, og de seneste tilsynsrapporter fra Socialtilsyn Hovedstaden, der har tilsynspligten med bostedet, viser også, at der holdes skarpt øje med bostedet. 

Socialtilsyn Hovedstaden skrider nu til handling i sagen om Nanna Kirstine Dahl. 

"Det er dybt ulykkeligt, at den kvindelige beboer er afgået ved døden. Vi tager sagen meget alvorligt, og vi har indkaldt ledelsen af tilbuddet til møde på onsdag."

"I forvejen var det et botilbud, vi fulgte tæt, og det er klart, at denne hændelse skærper vores bekymring. Borgerens handlekommune har politianmeldt tilbuddet, og politiets efterforskning må vise, hvad der ligger bag den tragiske episode. Uanset hvad burde det ikke kunne ske, og vi kommer til at følge op med tilbuddet," skriver tilsynschef Dan Holmgreen i en mail til TV 2 Kosmopol.

TV 2 Kosmopol har bedt HabitusHuset Ny Mårumvej om svar på en række spørgsmål i sagen. TV 2 Kosmopol har i mere end en uge forsøgt at få direktør Martin Godske til at stille op til interview. I en mail skriver han, at "spørgsmålene er meget borgerrettede, og jeg kan af den grund ikke deltage i interview."

Sagen fra Græsted kommer en håndfuld måneder efter, at TV 2 med muldvarp også har afsløret omsorgssvigt af personer med handicap på botilbud. Det skete blandt andet på botilbuddet Lynghuset i Københavns Kommune.